Karta zgłoszenia
DO KONKURSU PLASTYCZNEGO
„JESIENNE BARWY”

1. Imię i nazwisko wykonawcy pracy plastycznej
................................................................................................................……...
2. Miejscowość...................................................................................…………...
3. Adres domowy i telefon
...............................................................................................................………..
4. Nazwa szkoły i klasa
.........................................................................................................................
5. Kategoria wiekowa
................................................................................................................……..
6. Kategoria pracy
……………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem konkursu i wyrażam zgodę na przekazanie bezzwrotne pracy konkursowej Gminnemu Centrum Kultury i Bibliotece w Płośnicy. Wyrażam zgodę na wykorzystanie pracy konkursowej dla celów stworzenia wystawy podczas Dożynek w Gródkach.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia konkursu z godnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z póź.zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu oraz w celach promocji przedsięwzięcia.

..................................                      ………………………………………
podpis rodzica 							podpis uczestnika konkursu